多くの皆様に当院の治療を体験していただくため、「お試し割引券」を作りました
このページをプリントして、下記にご記入の上当院へお持ちください
（ご記入いただいた個人情報はカルテの作成のみに使用いたします）
※ プリントできない場合は予約時にお申し出ください
初診の方に限り１回のみご利用いただけます
有効期限 ２００７年５月３１日まで
| 氏 名 | |
| 住 所 | |
| 電話番号 | |
| 生年月日 | |
| ご希望のコース | □ 最も有効なコースで適宜 □ A. 標準コース （５０分程度） 今回のみ２５００円 □ B. 簡単コース （３０分以内） 今回のみ１６００円 □ C. 全身コース （１時間以上） 今回のみ３３００円 |
| ご希望の治療法 | □ 最も有効な方法で適宜 □ 鍼治療のみを希望 □ マッサージのみを希望 □ その他 |
| 症状やご希望等 ご自由にお書き 下さい |
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坂戸市南町16-3 坂戸駅南口より徒歩3分 (駐車場あり) 坂戸南治療院 |
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